Qué ocurre en un esguince de tobillo
En el mecanismo típico, el pie se dobla hacia dentro y la carga recae sobre los ligamentos de la cara externa de la articulación, sobre todo el ligamento peroneoastragalino anterior. Según la fuerza del traumatismo, se produce una distensión o una rotura parcial o completa de estos ligamentos. La hinchazón y el hematoma aparecen en pocas horas y, por sí solos, todavía no indican la gravedad de la lesión.
Además de los ligamentos, también se resiente la propiocepción. Los receptores de la cápsula articular dejan de informar a tiempo a los músculos sobre la posición del pie, así que la reacción de defensa ante una nueva torcedura llega tarde. Eso explica por qué el tobillo «falla» incluso cuando ya no duele nada.
Cuándo acudir primero al médico
Las reglas de Ottawa son un sencillo conjunto de criterios que permiten valorar si hace falta una radiografía. En realidad son dos conjuntos: uno para el tobillo y otro para el pie. Ambos comparten la primera condición: se hace la radiografía cuando, justo después de la lesión y durante la exploración, no se puede cargar el peso del cuerpo sobre la pierna y dar cuatro pasos.
El resto de los criterios ya es distinto. La radiografía del tobillo está indicada si hay dolor a la palpación en el borde posterior o en la punta del maléolo externo o interno, en un tramo de unos seis centímetros hacia arriba. La radiografía del pie, si hay dolor en la base del quinto metatarsiano o en el escafoides. Comprobamos estos puntos en la primera visita y, si es necesario, le derivamos al médico antes de empezar el tratamiento.
Requiere una valoración aparte el llamado esguince alto, es decir, la lesión de la sindesmosis tibioperonea. En este caso el dolor está por encima del tobillo, entre los huesos de la pierna, y aumenta al girar el pie hacia fuera. Esta lesión se confunde a veces con un esguince común, y la vuelta al deporte tras ella lleva bastante más tiempo; por eso, ante estos síntomas, le derivamos al médico para completar el diagnóstico.
Cómo planteamos la rehabilitación
La primera etapa consiste en recuperar la marcha: carga controlada, reducción de la hinchazón y recuperación de la flexión dorsal del pie, sin la cual no es posible ponerse en cuclillas correctamente ni bajar escaleras con soltura. Utilizamos la terapia manual del tobillo y del pie y el trabajo sobre los tejidos blandos de la pantorrilla.
La segunda etapa decide si la lesión se repetirá. Fortalecemos los peroneos y la pantorrilla e introducimos ejercicios de equilibrio: primero sobre superficie estable con los ojos abiertos, después sobre una colchoneta blanda, con lanzamientos de pelota y cambios en la dirección de la mirada. Al mismo tiempo recuperamos la fuerza de toda la pierna, porque tras unas semanas de protegerla la diferencia de fuerza en la pantorrilla puede ser considerable y traslada la carga hacia arriba, hasta la rodilla.
Vuelta al deporte basada en criterios
En lugar de preguntar «¿cuántas semanas?», es mejor preguntar «¿qué tengo que ser capaz de hacer?». Volvemos a correr cuando la marcha es indolora y simétrica, y la hinchazón no reaparece tras un día de actividad. Al juego, cuando el salto horizontal a una pierna y los saltos laterales repetidos dan resultados comparables en ambas piernas. Este plan lo elaboramos de forma individual y lo actualizamos en las visitas siguientes.
Un tema aparte es la tobillera o el vendaje. Al volver al deporte, un soporte externo del tobillo reduce el riesgo de una nueva lesión, por lo que lo recomendamos en entrenamientos y partidos durante varios meses, e incluso más de un año, tras el esguince, también cuando las pruebas ya salen simétricas. Con una condición: no sustituye al entrenamiento de equilibrio y fuerza, sino que lo acompaña.
Conviene recordar también que los esguinces de repetición pueden provocar, con los años, una inestabilidad crónica y cambios en el cartílago de la articulación. Es un motivo para rehabilitar a conciencia incluso una lesión «leve» que deja de doler al cabo de una semana.